Odpowiedzialność prawna placówki medycznej za lekarski błąd diagnostyczny

Autorem artykułu jest dr hab. Grzegorz Tylec, prof. Katolickiego Uniwersytetu Lubelskiego, radca prawny

Uwagi wprowadzające. Błąd w sztuce lekarskiej

Jak stwierdził Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z dnia 16 maja 2019 r. I ACa 253/18 „błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Wśród błędów lekarskich wyróżnia się błędy diagnostyczne (rozpoznania) i terapeutyczne (błąd w leczeniu)”. Na złamanie przez lekarza przyjętych zasad wiedzy i sztuki lekarskiej używa się różnego rodzaju określeń jak „błąd w sztuce lekarskiej”, „błąd w sztuce medycznej”, „błąd lekarski” lub „błąd wiedzy medycznej”, przy czym pojęciem najszerszym jest „błąd medyczny”. Pojęciem tym opisuje się nie tylko naruszenia popełnione przez lekarzy czy lekarzy dentystów, lecz także przez osoby wykonujące inne zawody medyczne jak  np. pielęgniarki, położne, fizjoterapeuci,  ratownicy medyczni oraz  diagności laboratoryjni. W literaturze z zakresu prawa medycznego dokonuje się systematyki błędów lekarskich na  błąd diagnostyczny,  błąd terapeutyczny,  błąd techniczny,  błąd organizacyjny. (por. hasło „błąd medyczny” Sygit Bolesław, Damian Wąsik, Leksykon prawa medycznego, Wolters Kluwer 2017 oraz wyrok SA w Łodzi z 26.01.2016 r., I ACa 173/15, LEX nr 1994445; wyrok SA w Białymstoku z 9.03.2016 r., I ACa 817/15, LEX nr 2016283; wyrok SA w Łodzi z 9.09.2015 r., I ACa 321/15, LEX nr 1808681.).

Podstawą odpowiedzialności za szkody wyrządzone przy leczeniu są regulacje prawne zawarte w art. 415, 416, 429, 430 k.c., niezależnie od tego, czy pozwanym w procesie jest publiczny, czy niepubliczny zakład leczniczy.

Błąd diagnostyczny jako rodzaj błędu w sztuce lekarskiej

Jak stwierdzono w orzecznictwie sądowym „błąd diagnostyczny jest tym, który wywiera zwykle najdonioślejsze konsekwencje. Wpływa bowiem ujemnie na cały dalszy proces leczenia chorego, a często rodzi nieodwracalne skutki. Polega bądź na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby, bądź częściej na nierozpoznaniu rzeczywistej choroby pacjenta, co prowadzi następnie do pogorszenia jego stanu zdrowia. Błąd taki wynika zwykle z wadliwych przesłanek, na których oparł się lekarz stawiający diagnozę” (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie  z dnia 16 maja 2019 r. I ACa 253/18).

W piśmiennictwie naukowym istnieje zgoda dotycząca tego, że błąd diagnostyczny ma zasadnicze znaczenie dla dalszych etapów leczenia pacjenta. Zaistnienie tego typu błędu skutkuje zazwyczaj powstaniem nieodwracalnych skutków.  Jako przykład tego typu sytuacji można wskazać stan faktyczny, który był przedmiotem postępowania sądowego w sprawie Sądu Apelacyjnego w Warszawie  zakończonej wyrokiem z dnia 16 maja 2019 r. I ACa 253/18. Stan faktyczny sprawy przedstawiał się następująco:  wybiegające ze szkoły dziecko, którym był powód w niniejszej sprawie, uderzyło się w głowę o metalowy słupek. Małoletni powód wraz z rodzicami udał się do lekarza rodzinnego, który go zbadał i skierował do poradni neurologii dziecięcej. Tego samego dnia przyjęto powoda W szpitalu, który wstępowała w sprawie w charakterze pozwanego, został tam skonsultowany przez chirurga dziecięcego w trybie pomocy doraźnej i odesłany do domu z zaleceniem konsultacji neurologicznej i okulistycznej. Powód po kilku dniach zgłosił się do lekarza okulisty, który nie stwierdził zmian pourazowych w odcinku przednim oraz dnie oka. Następnie powód zgłosił się na konsultację neurologiczną w trakcie której otrzymał skierowanie na badanie tomografii komputerowej głowy z kontrastem. Na to badanie powód  udał się do Szpitala, który występuje w sprawie w charakterze pozwanego. Przeprowadzono tam  tomografię dwufazową (badanie z kontrastem).  W opisie badania specjalista radiologii i diagnostyki obrazowej nie stwierdził patologii, w związku z czym opisywane bóle głowy i zmiany w zachowaniu opatrzył rozpoznaniem „migrena”. U powoda obserwowane były jednak bóle głowy, oraz stany lękowe, dostawał leki przeciwbólowe, po których spał 2-3 godziny i wstawał, ale szybko się męczył, przestał jeść, schudł. Po kilku miesiącach  dolegliwości bólowe nasiliły się, dziecko stało się bardziej nerwowe, nastąpiło też pogorszenie widzenia w oku prawym. Zaobserwowano również zahamowanie wzrostu. Po kilku kolejnych miesiącach dziecko zostało jednak przyjęte Oddział Szpitala z powodu silnych bólów głowy i wymiotów. U dziecka w sposób drastyczny nasilały się bóle głowy, wobec pogorszenia się jego stanu  lekarz neurolog skierowała go na badanie głowy rezonansem magnetycznym w trakcie którego rozpoznano u powoda guz ze znacznym uciskiem struktur mózgowia i aktywnym wodogłowiem.  Po stwierdzeniu stanu zagrożenia życia został przetransportowany do szpitala gdzie w wykonanym badaniu neurologicznym stwierdzono ślepotę oka prawego i niedowidzenie odskroniowe okiem lewym. W trybie pilnym przeprowadzono operację kraniotomii czołowo-skroniowo-pterionalnej, guz usunięto całkowicie. Wynik badania patomorfologicznego wskazał, że jest to czaszkogardlak. W toku postępowania sądowego stwierdzono, że już w pierwszym przeprowadzonym badaniu TK widoczny był guz lito-torbielowaty w okolicy nad i zasiodłowej o wymiarach: boczny ok. 29 mm, przednio-tylny ok. 18 mm.  Na podstawie wywołanych w sprawie opinii biegłych sąd stwierdził, ze guz takiej wielkości i tak usytuowany powinien zostać opisany jako patologia, gdyż tylko małe guzy, tj. poniżej 5 mm, mogą bywać w badaniu TK nieczytelne. Wynik badania wskazujący na obecność guza podstawy czaszki powinien spowodować dalszą, pogłębioną diagnostykę głowy w postaci badania MR (rezonansu magnetycznego), które uwidoczniłoby korzystniej niż TK obraz podejrzanego guza i ułatwiło postępowanie neurochirurgiczne. Sąd stwierdził, że brak opisu guza spowodował opóźnione leczenie powoda. Ustalono, że gdyby we właściwym momencie, kiedy było to możliwe zdiagnozowano i wykonano operację usunięcia guza, nie doszłoby do dalszych powikłań w zakresie nerwu wzrokowego. Tak więc za konsekwencje zbyt późnego rozpoznania u powoda guza mózgu i jego opóźnionego leczenia sąd uznał rozrastający się guz i zanik włókien nerwów wzrokowych obu oczu, ograniczenie pola widzenia obu oczu oraz dwojenie. (por. uzasadnienie wyroku Sądu Apelacyjnego w Warszawie  z dnia 16 maja 2019 r. I ACa 253/18).

Opisany powyżej stan faktyczny jest przykładem sytuacji w której błędna diagnoza była efektem naruszenia ostrożności w trakcie przeprowadzenia czynności diagnostycznych. Stan zdrowia powoda w opisywanej sprawie jak stwierdził sąd był bezpośrednim i całkowitym następstwem błędnego opisu badania tomografii komputerowej wykonanego w pozwanym szpitalu. Jak ilustruje to opisany wyżej stan faktyczny brak właściwego opisu badania skutkował całym ciągiem nieprawidłowości w postępowaniu diagnostycznym i leczniczym zarówno ze strony pozwanego szpitala, jak i innych lekarzy, którzy brali udział w leczeniu.

Zasady odpowiedzialności placówki medycznej za błąd medyczny (diagnostyczny)

Źródłem odpowiedzialności placówki medycznej za wywołanie uszczerbku na zdrowiu czy rozstroju zdrowia pacjenta w związku z podjętymi przez lekarzy i personel medyczny czynnościami leczniczymi jest art. 430 Kodeksu cywilnego.  Przepis ten stanowi, że „Kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu tej czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności”. Wskazany przepis określa zasady odpowiedzialności podmiotu, za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez jego podwładnego. Stwierdzenie  odpowiedzialności podmiotu leczniczego na podstawie art. 430 k.c  wymaga udowodnienie tego, że pracownik tego podmiotu leczniczego  w sposób zawiniony wyrządził pacjentowi szkodę. Bezpośredni sprawca szkody (lekarz lub inny pracownik medyczny) odpowiada z wyrządzoną szkodę na zasadach ogólnych przewidzianych przepisami kodeksu cywilnego.

Odpowiedzialność zakładu leczniczego, występuje wtedy, gdy między zawinionym zachowaniem, któregokolwiek z członków personelu medycznego a szkodą istnieje adekwatny związek przyczynowy.

Więcej na temat odpowiedzialności karnej i cywilnej placówki medycznej oraz lekarza za szkodę i krzywdę wywołaną błędem medycznym mogą Państwo dowiedzieć się z artykułu odszkodowanie za błąd lekarski przy porodzie.

Jak wskazano w uzasadnieniu  Sądu Apelacyjnego w Warszawie  z dnia 16 maja 2019 r. I ACa 253/18 „nie jest wymagane, by związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza (personelu leczniczego), a powstałą szkodą został udowodniony w sposób pewny. Szczególnie właśnie w „procesach lekarskich” jest to bowiem niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości przypadków można mówić o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadziej o pewności czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje niedbalstwo lekarza (personelu zakładu leczniczego). Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że działanie lub zaniechanie personelu było przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony”. (por. wyrok SN z 5.04.2013 r., IV KK 43/13, LEX nr 1318212; wyrok SN z 3.09.2013 r., WK 14/13, LEX nr 1375270; postanowienie SN z 19.05.2015 r., II KK 236/14, LEX nr 1729282; wyrok SA w Łodzi z 26.01.2016 r., I ACa 173/15, LEX nr 1994445).

Wina lekarza jako kluczowy element odpowiedzialności za błąd medyczny

Jak wyżej wskazano, warunkiem odpowiedzialności placówki medycznej za błąd medyczny  będzie wykazanie odpowiedzialności za błąd lekarza lub innego członka personelu medycznego dla ustalenia tej odpowiedzialności niezbędne jest ustalenie winy pracownika tej placówki. Jak nie trudno się domyśleć, w praktyce ustalenie konkretnej osoby, która dopuściła się błędu medycznego może rodzić trudności dowodowe. Z tych względów sprawach dotyczących błędu medycznego przyjmuje się możliwość ustalenie tzw. „winy bezimiennej” przez co rozumie się przypisanie winy nieustalonemu co do tożsamości pracownikowi placówki medycznej.

Warto zauważyć, że jeśli dojdzie do ustalenia tożsamości osoby, która dopuściła się błędu medycznego a jest ona zatrudniona w placówce medycznej na podstawie umowy o pracę, to zakres odpowiedzialności takiej osoby podlega ograniczeniu ze względu na treść art. 120 ustawy  z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy. Przepis ten stanowi, że w razie wyrządzenia szkody pracodawcy pracownik ponosi odpowiedzialność pracowniczą, regresową, ograniczoną do wysokości trzymiesięcznego wynagrodzenia za pracę, chyba że wyrządzili szkodę umyślnie. Pełną odpowiedzialność majątkową za wyrządzoną szkodę ponosi natomiast zawsze zakład leczniczy w którym sprawca szkody (osoba która popełniła błąd medyczny była zatrudniona).

Lekarz nie ponosi odpowiedzialności za wynik leczenia, który jak wiadomo w wielu przypadkach jest nieprzewidywalny ale ze staranne działanie podjęte zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej. Podstawą prawną odpowiedzialności lekarza lub innych członków personelu medycznego mogą być przepisy zawarte w art. 444-449 k.c. uzależniające odpowiedzialność prawną od winy sprawcy czynu. Kluczowym elementem więc dla ustalenia odpowiedzialności placówki medycznej (szpitala) oraz członków personelu medycznego jest ustalenie winy któregoś z członków personelu medycznego którego działanie doprowadziło do  wywołanie uszczerbku na zdrowiu lub rozstroju zdrowia pacjenta.

O winie lekarza (lub innego członka personelu medycznego) decyduje możliwość  postawienia lekarzowi w konkretnej sytuacji zarzutu  podjęcia niewłaściwej decyzji, a w rezultacie nagannego zachowania się. Za błąd medyczny lekarz odpowiada na zasadzie winy. O istnieniu winy można mówić w tylko gdy wystąpi zarówno jej element obiektywny jak i subiektywny. Mówiąc o elemencie obiektywnym mamy na myśli naruszenie powszechnie akceptowanych w środowisku lekarskim zasad wiedzy medycznej. W tym aspekcie lekarz realizuje przesłankę elementu obiektywnego winy gdy działa niezgodnie z, obowiązującymi go regułami postępowania wynikającymi  z nauki i praktyki medycznej. Przez element subiektywny rozumie się możliwość postawienia zarzutu niewłaściwego zachowania się lekarza w odniesieniu do pewnego określonego wzorca zachowania czy też, wzorca starannego postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności zawodowej lekarza. (por. postanowienie SN z 19.05.2015 r., II KK 236/14, LEX nr 1729282; wyrok SA w Łodzi z 26.01.2016 r., I ACa 173/15, LEX nr 1994445; wyrok SA w Białymstoku z 9.03.2016 r., I ACa 817/15, LEX nr 2016283; wyrok SA w Łodzi z 9.09.2015 r., I ACa 321/15, LEX nr 1808681)

Kryteria staranności lekarskiej rozpatrywać należy przez pryzmat regulacji z art. 355 § 2 kc, który to przepis stanowi, że „Należytą staranność dłużnika w zakresie prowadzonej przez niego działalności gospodarczej określa się przy uwzględnieniu zawodowego charakteru tej działalności”. O możliwości postawienia zarzutu winy w jej aspekcie subiektywnym przesądza więc  nie tylko wina umyślna, ale także najmniejszy nawet przejaw lekkomyślność lub niedbalstwa. Wina lekarza w aspekcie subiektywnym istnieje więc gdy lekarzowi można postawić zarzut że lekarz był wstanie, powinien i mógł działać z taką przezornością aby błędu  uniknąć. O winie lekarza w aspekcie subiektywnym świadczyć będzie więc jego niezręczność i nieuwaga, jeżeli oceniając sprawę obiektywnie nie powinny one mieć miejsca. Jak wskazano w orzecznictwie nie chodzi by od lekarza wymagać staranności wyższej  od przeciętnej lecz o zachowanie standardów ostrożności cechujących działanie lekarza.